O dětské klinické psychologii

Ostatní diagnozy

Rozhovor s PhDr. Danou Krejčířovou (červenec 2000)

Dana Krejčířová se narodila roku 1954, je vdaná, má dvě dcery. Studium psychologie na Univerzitě Karlově v Praze ukončila v roce 1978. Z tamějších učitelů vzpomíná zejména na Václava Břicháčka a Jaroslava Madlafouska. V Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze-Podolí pracovala pod vedením Jaroslavy Dittrichové. Důsledkem tohoto období je její zaujetí pro práci s malými dětmi a odborný zájem o časný vývoj dítěte. Od roku 1984 působí ve Fakultní Thomayerově nemocnici. Zde měla učitele nejpovolanější – Josefa Langmeiera a Zdeňka Matějčka. Zpočátku pracovala na pediatrické klinice a nyní je vedoucí samostatného psychologického oddělení. Od roku 1990 se zároveň věnuje pedagogické práci v oddělení psychologie Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Je považována za špičkového odborníka v oblasti mimopsychiatrické dětské klinické psychologie. (s použitím životopisu z knihy Dětská klinická psychologie autorů Říčan, Krejčířová a kol., 1997)

S doktorkou Krejčířovou jsem se setkala na táboře, který každoročně pro děti s postižením a jejich rodiny pořádá Synodní rada Českobratrské církve evangelické. Děti s rodiči a přidělenými pomocníky byly zrovna na výletě a dr. Krejčířová měla chvíli čas.

Zkoušíte psychology, když se chtějí kvalifikovat jako psychologové kliničtí. Jaká je úroveň žadatelů a co po nich u zkoušek chcete?

V ILF jsem deset let, nastupovala jsem v lednu 1990. Představu o tom, co po uchazečích chceme, jsme si za tu dobu ujasnili. Je to jako první atestace u doktorů – čili všeobecné znalosti pro celý rozsah oboru, včetně dětské, včetně psychoterapie. Atestace zakládá možnost kamkoli přejít a pracovat dál na vlastní specializaci.

Z jakého teoretického zázemí vycházíte?

Nejsem vyhraněná. Asi spíš stavím na pojetí vývoje – na vývojové psychologii. Od začátku mě utvářela práce s dětmi. Po absolvování školy jsem rok pracovala v porodnici v Praze-Podolí, takže jsem začínala na miminech. Dělali jsme výzkum nedonošených dětí. Škola mě moc nepřipravila, ale měla jsem štěstí. V Podolí pracovala velmi zkušená psycholožka a fajn ženská, doktorka Dittrichová, spoustu věcí mě naučila. Pak jsem šla na mateřskou a po ní jsem nastoupila ve zdravotnickém dětském domově pro děti od jednoho do tří let na Lhotce. Tam jsem byla rok. Po roce jsem přešla do Thomayerovy nemocnice v Krči na pediatrickou kliniku a v roce 1990 mě Pavel Říčan přetáhl do ILFu. Vždycky jsem si myslela, že jediné, co dělat nebudu, je učit. Subkatedra psychologie na ILF byla původně bez klinické základny. To se naštěstí změnilo, takže na půl úvazku se můžu věnovat psychologické práci v nemocnici. Naše subkatedra má pro tuto práci celkově 1,6 úvazku. Jsme samostatní, vedeme neatestované psychology, kteří v nemocnici na jednotlivých odděleních pracují, pořádáme semináře, můžeme sjednocovat postupy. Děláme také konzilia pro oddělení, která své vlastní psychology nemají, což je například dospělá a dětská chirurgie, interna a plicní. Vlastně většina oddělení pro dospělé.

S čím se na vás obrací třeba dětská chirurgie?

S poúrazovými stavy, adaptacemi po úrazu nebo jde o spolupráci na oddělení – když dítě odmítá spolupracovat, to je první, čeho si všimnou. Třeba má ledviny v nepořádku, odmítá pít, co má, jde do deprese. Nebo práce s rodiči dětí, poškození po suicidálním pokusu, nebo asistence, když jde o apalický syndrom – vytahování z toho.

Jakým způsobem pracujete?

Na chirurgii prakticky nedělám diagnostiku a výjimečně můžu s pacienty pracovat dlouhodoběji, protože se na chirurgii dlouho nezdrží. To třeba až později, když se dostanou na neurologii. Je to zajímavá práce – běží diagnostický rozhovor, ale psychodiagnostické metody nepoužijete, jde hlavně o terapeutické vedení, ale podpůrné, nikoli systematické. Problém je spíš v čase. Do intenzivnější terapie můžu vzít současně tak tři až čtyři klienty, víc ne. Dělám hodně ambulance. Nemám přesně určenou spádovou oblast, mám několik neurologů a pediatrů, kteří mi posílají hlavně malé děti, protože s nimi málokdo dělá. Mimina a batolata pořád zůstala mou láskou. Dostává se ke mně hodně dětí s kombinovaným postižením nebo dětí s autistickými rysy. Děti s autismem mi posílají z celé republiky. Nevýhoda je, že tam můžete udělat diagnostiku a z ní vycházející klinické poradenství, ale pak spíš musíte někoho najít v místě, kdo by se dítěti a rodině dál věnoval.

Mluvila jste o spolupráci s neurology a pediatry. Vědí lékaři, co od psychologů chtít?

Neurologové mají představu jasnou a dobrou. Zvlášť dětští neurologové jsou zvyklí spolupracovat s psychology už dlouhodobě. Chtějí od nás diagnostiku, vyjádření o tom, jak na tom dítě je, stojí hodně o neuropsychologický rozbor, který jim může pomoct v jejich vlastní léčbě. Také o to stojí rodiče, s kterými pracují, z diagnostiky se dá vyjít při stimulačních programech. Když začnou brzy, je šance je časně rehabilitovat. Taky všechny zajímá otázka výhledu školy nebo školky, tyhle věci jsou většinou k přemýšlení, nejsou jednoduché. Pak samozřejmě výchovné problémy, životní perspektiva rodiny, zdravých sourozenců. Rodiče přicházejí motivovaní a s konkrétní zakázkou. Vycházím z jejich zakázky, tomu se věnuju nejdřív, i když mi neurolog třeba píše něco jiného. Pediatři jsou daleko méně orientovaní, stává se velmi často, že děti nepošlou. Rodiče si mě pak najdou sami, zpětně si vyžádají doporučení od pediatra. Pediatři spíše posílají problémy ve škole, prospěchové, zatímco problémům emočním, které si zaslouží více pozornosti, se věnují nedostatečně.

Čím to je?

Pořád ještě nedostatečným psychologickým vzděláním na lékařských fakultách. Lékařská komora nedávno pořádala doškolovací kurz pro pediatry. Chtěli ode mě, abych přednesla „drobné odchylky od psychického vývoje“, něco o hranici normy, kdy začít věci řešit v oblasti kognitivní, emoční a sociální. Přednášku přijali dobře, v rámci kurzu byla jednou z nejlépe hodnocených. Bylo vidět, že jsou to lidi z praxe, kteří si uvědomují, že tuhle oblast potřebují znát a že na ni nejsou dost dobře připraveni na fakultě. Když se to vykládá medikům, jsou povznesení. Přitom v praxi rodiče chodí daleko více s tímto než s nějakými takzvaně superzávažnými problémy, o kterých se na fakultách učí.

Kdybyste měla pro laika odlišit psychologii klinickou například od pedagogické, co byste řekla?

Hranice jsou neostré. V klinické psychologii by mělo převažovat celostní pojetí, ten známý důraz na bio-psycho-sociální, a zaměření na jedince. Klinický psycholog by měl zohledňovat i to biologické a psychopatologii a znát to lépe než psycholog školní nebo manželský. Největší překryv v dětské klinické psychologii je asi s pedagogicko-psychologickými poradnami. Klinický psycholog myslí víc na dítě, školní víc na učitelku. Přitom my uvažujeme o dítěti nejen ve škole, ale i v rodině a mezi kamarády.

Mluvila jste před chvílí o klinickém poradenství. Je jiné než pedagogické. V čem spočívá?

Je mi docela líto, že v nadšení pro terapii se klinické poradenství odsunulo stranou. Přitom ho všichni děláme. Dal to vývoj a systém pojišťoven – ve zdravotnictví se dá vykázat jen léčení, tedy terapie. Lékaři by ale měli umět i dávat rady. Jsou konkrétní dotazy, na které jsou konkrétní odpovědi, podložené diagnostikou a znalostmi konkrétní situace. To je klinické poradenství.

Co by podle vás měli kliničtí psychologové znát lépe?

Moc neumějí vývojovou psychologii. Pokud se ji učí, tak se ji učí nešikovně, nespojují si poznatky s ostatními a nevyužívají je v praxi. Přitom člověk, který se dobře naučí vývojovou psychologii, ji pak u dospělého nachází ve všem. My třeba pořádáme kurz dětského Rorschacha. Hlásí se do něj většinou lidi, kteří dělají Rorschacha s dospělými. Jsou nadšení, jak v dětském začínají objevovat vývojové zákonitosti, které pak obohatí jejich práci s dospělými. To neplatí jen pro nějakou izolovanou metodu, ale vůbec. Nedostatek znalostí z vývojové psychologie považuju za chybu psychoterapeutických výcviků. Každá psychoterapeutická škola má svou představu o vývoji, ale nějak nejsou schopny ji od účastníků chtít a donutit je, aby se ji naučili.

Co považujete za neprávem opomíjený přínos minulosti?

Psychoterapie dřív moc nesměla být. Po devadesátém roce se stalo, že psychoterapeuti se začali cítit nadřazení a odsunula se stranou diagnostika, jako by to byla rutinní záležitost někde na chvostě, kterou se naučí cvičená opice. Pak se ale dělá na koleně a skutečně se z ní rutinní záležitost stává. Bez dobré diagnostiky jde ale psychoterapeut jinam, než je potřeba. Nějakou dobu asi potrvá, než se diagnostika s terapií zase vyváží. Diagnostika není lukrativní, nikoho neláká. My jsme snad jediní, kdo diagnostiku v postgraduálu učí.

Co říkáte počítačové diagnostice – testům převedeným na počítač?

Když je klinický psycholog dobře vzdělán v psychodiagnostice, může být užitečné využít počítač. Neštěstí je, když neumí základ, posadí klienta k počítači a pak si přečte výsledky. To je vážně neštěstí. Sem tam některé dítě k počítači také posadím, výsledky mi mohou něco říct. Třeba dítě s autismem předvede na počítači větší kapacitu než při obvyklém vyšetření. Lépe komunikuje s počítačem než s člověkem. Když mám obě dvě informace vedle sebe, je to bezvadné. Ale počítačové vyšetření je jen součástí celkové klinické úvahy.

Jak vidíte budoucnost klinické psychologie?

Je hodně prostoru v somatické medicíně, záleží na nás, jestli ho využijeme. Vždycky jsem k somatické medicíně tíhla, na pediatrii jsem dělala leta. Je tam náš prostor i dluh. Psycholog sám musí ukázat, že má co nabídnout. Somatičtí lékaři nevědí, co od psychologa chtít. Na psychiatrii je postavení psychologa jiné. V somatickém kontextu psycholog musí jít jinak, než jde na psychiatrii nebo neurologii. Dělá diagnostiku, ale ne diagnostickými metodami, ty tam neužije. Dělá psychoterapii, ale ne hlubinnou, spíš podpůrnou. A metody krizové intervence. Práce tam nespočívá v diagnostice. Přitom somatické obory velmi potřebují psychologa. Měly by se jim otevřít. V tom je důležitý úkol pro budoucnost.

Jak se tady na táboře při práci s dětmi s postižením uplatní psycholog?

Tady ta práce je úplně o něčem jiném, než když přijdou rodiče s dítětem s postižením do ambulance, a o něčem jiném než konziliární práce v zařízení. Tady byl hlavní úkol psychologa definovaný jako „být k dispozici rodičům“. Zůstává to hlavním úkolem dodnes. Rodiče možnost využívají, přijdou s rozmanitými otázkami. Netýkají se jen dítěte, ale třeba jeho sourozenců a nejrůznějších jiných věcí. Během let se spojila odborná část s organizační, takže jak já, tak farář – všechny tábory vede dvojice psycholog a farář – jsme součástí vedení. Vybíráme pomocníky, aby byli dobře přiděleni k rodinám, aby to sedlo oběma stranám. Pracujeme s nimi, aby se při pobytu mohli dobře starat o svěřené dítě a ulevili trochu rodičům. Pracujeme s nimi i tady, aby se obě strany cítily dobře a aby poskytovaná pomoc byla příjemná a rodiny ji nemusely přijímat s pocitem dluhu, ale s tím, že dávají. Někdy něco zavrže, je dobré dokázat si toho všimnout.

Říkala jste, že konziliární práce v zařízení chce od psychologa zase něco jiného. Co to je?

Všude se snažím jít podle zakázek. V zařízeních to bývá konkrétní problém s konkrétním dítětem, řešení výchovných a vzdělávacích problémů a problémů dítěte – třeba se ve škole bojí, pláče. Nebo individuální diagnostika s konkrétním dítětem – jaký má výhled, jak funguje ve třídě. Promluvím pak s vychovateli – tady můžete přidat, tady počkejte, na to ještě nemá. V tom asi hlavně spočívá moje práce. Případně se mě ptají na atmosféru zařízení, na chod. – Opravdu je důležité dbát na zakázku. Začínající psychologové si někdy přečtou v příručce – s rodiči postižených dětí musíme pracovat na tom, aby přijali postižení – a nevšimnou si, že se jich rodiče ptají na něco jiného. Mně pak rodiče říkají, že se ten psycholog bavil celou dobu o nich a na jejich otázku se vůbec nedostalo.

Na čem teď pracujete?

Píšeme se Svobodou a Vágnerovou Dětskou psychologickou diagnostiku. To je dřina. Trpím nad tím. Ale je to potřeba.

 

Poznámky k rozhovoru s Danou Krejčířovou:

Apalický syndrom: závažný stav s poruchou vědomí v důsledku rozsáhlého poškození mozkové kůry; vzniká obvykle následkem těžkého poranění mozku. Pallium (lat. plášť) – kůra mozku s přiléhající bílou hmotou, doslova „plášť mozku“. (Vokurka, Hugo, 1998)

Autismus (z řec. autos sám): dětský autismus je typem tzv. pervazivní (vše zachvacující) poruchy, která se projevuje v dětství a postihuje vztahy, komunikaci a chování dítěte. (Mezinárodní klasifikace nemocí, 1992)

Břicháček, Václav, narozen 1930, český psycholog, pracoval v Psychologickém ústavu a na katedře psychologie FF UK v Praze, věnoval se studiu výkonnosti a rozhodovacích procesů. Později pracoval ve Výzkumném ústavu psychiatrickém a v Laboratoři sociální pediatrie ILF. Duchovní patron prázdninové školy Lipnice. (Hoskovec, Hoskovcová, 2000)

Deprivace (z lat. de- privatio zproštění, stav bez něčeho): nedostatek určitých podnětů a důsledky z něho vyplývající. „Citová deprivace je neuspokojením potřeby citové jistoty a bezpečí v dostatečné míře a po dostatečně dlouhou dobu.“ (vymezení Langmeiera a Matějčka z 1974, citováno ve Vágnerová, 1999)

Diakonie: služba (původně služba u stolu), z řec. diakonie – služba. Název organizace a jejích zařízení, která jsou v rámci protestantských církví určená pro výkon psychosociální pomoci; obdoba „Charity“ v rámci církve katolické.

Dittrichová, Jaroslava, narozena 1929, česká psycholožka, „která jako jedna z prvních (celosvětově) začala sledovat vývoj bdění a spánku novorozenců a kojenců. Ve své systematické práci v Ústavu pro matku a dítě v Praze se věnovala nejen vývoji zdravých, ale také nedonošených a perinatálně poškozených kojenců.“ (Hoskovec, Hoskovcová, 2000)

ILF: Institut dalšího vzdělávání lékařů a farmaceutů, nyní IPVZ – Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví.

Kabinet psychologie ILF: předlistopadové psychologické pracoviště v pražské Thomayerově nemocnici, které vedl Josef Langmeier a kde pracovali psychologové Zdeněk Matějček, Karel Balcar, socioložka Hana Janečková a další.

Langmeier, Josef, profesor, narozen 1921, dětský klinický psycholog, dlouholetý vedoucí Kabinetu psychologie ILF.

Matějček, Zdeněk, profesor, narozen 1922, český psycholog. Autor (spolu s J. Langmeierem) originální koncepce psychické deprivace, později při výzkumu „nechtěných“ dětí rozšiřuje na pojem „subdeprivace“. (Encyklopedie Diderot, 2000)

Říčan, Pavel, docent, narozen 1933, český psycholog. Vystudoval bohosloví a psychologii na Evangelické bohoslovecké fakultě UK v Praze. Výzkumný pracovník Psychologického ústavu ČSAV, autor mnoha publikací. Jeho hlavním zájmem je psychologie náboženství.

Stacionář (z lat. statio stanice, dříve oddělení nemocnice): typ zdravotnického nebo sociálního zařízení, do kterého pacient či klient dochází k dennímu pobytu. Stacionář poskytuje ambulantní služby a činnosti zaměřené na zvládání klientových obtíží s cílem úpravy stavu či podpory klienta na cestě k co největší možné soběstačnosti. (Vokurka, Hugo, 1998; MPSV ČR, 2000)

Syndrom CAN (z angl. Child Abuse and Neglect): syndrom zneužívaného a zanedbávaného dítěte: „Jakékoli nenáhodné jednání rodičů nebo jiné dospělé osoby, které je v dané společnosti odmítané a nepřijatelné, jež poškozuje tělesný, duševní i společenský stav a vývoj dítěte, popřípadě způsobuje jeho smrt.“ (in Vágnerová, 1999)

Synodní rada CČE (z řec. synodos schůzka): vrcholný správní orgán Českobratrské církve evangelické.

Šturma, Jaroslav, psycholog, narozen 1944. Zabývá se vývojem dětí a jeho poruchami. Zakladatel dětského centra Paprsek v Praze. Žák Zdeňka Matějčka. (Hoskovec, Hoskovcová, 2000)

 

Zdroj: ukázka z knihy Klinická psychologie v praxi – Baštecká a kol., vydalo nakladatelství Portál v roce 2003, kráceno




Související články

Začleňování do zájmové činnosti
informace pro ty, kteří chtějí, aby jejich dítě chodilo do skauta či pěveckého kroužku celý článek

Co vás zajímá o autismu?
Co je to vlastně autismus ? Jaká je jeho příčina? Jaké jsou příznaky? Dá se autismus vyléčit? Nejčastější otázky a odpovědi na ně. celý článek