Jakou antikoncepci?

Sexualita

V roce 1994 se konala v Káhiře Celosvětová konference o populaci a rozvoji, která byla největší mezinárodní populační akcí všech dob. Káhirská konference se kromě speciální populační problematiky soustředila především na otázky sexuálního a zdraví; její akční program přijalo všech 170 zúčastněných zemí a toto sexuální a reprodukční zdraví bylo označeno za základní lidské právo. Akční program se sice nezmiňuje o mentálně postižené populaci, nicméně je možno zcela jednoznačně vyčíst deklaraci rovných práv všech lidí bez rozdílu pohlaví, národnosti, rasy, sexuální orientace či náboženského vyznání.

V rámci sexuálního a reprodukčního zdraví mentálně handicapované populace není možno především opomenout problematiku prevence nežádoucího těhotenství. Ponechávám stranou problematiku zdravotních indikací provedení sterilizace jako trvalého kontracepčního opatření. K tomuto problému zcela jistě musí promluvit zejména odborník legislativně právní, ten je také oprávněn se vyjádřit k požadavku event. souhlasu zákonného zástupce nebo soudního rozhodnutí v případech nezpůsobilosti klienta k právním úkonům.

Z psychiatrického hlediska se touto tématikou zabývaly již před třiceti lety práce Vladimíra Vondráčka (2) a Petra Zvolského (3), v tomto referátu však záměrně vynechávám jejich doslovnou citaci, jelikož jejich poněkud archaická nomenklatura vzbudila nevoli a pohoršení u účastníků konference v Hradci Králové a bohužel neobstál ani argument, že se jedná o historická stěžejní díla předních představitelů české psychiatrické školy. Jen opatrně si tedy dovoluji citovat vhodnost požadavku permanentní kontracepce u případů těžkých mentálních postižení, jejichž Zvolského a Vondráčkovo označení a podrobnější diagnostiku na tomto místě šetrně opomíjím. Oprávněnost zábrany početí by snad mohla vyplývat ze skutečnosti, že tito jedinci jen velice obtížně mohou dostát rodičovským povinnostem. Jedinou výjimku by mohly představovat případy, u kterých by péče o dítě byla předem zajištěna náhradní osobou.

Problematika antikoncepce se tedy bude týkat především osob s menším stupněm mentálního postižení. Již na Světovém kongresu lékařského práva v roce 1998 v maďarském Siófoku referovalo několik autorů o problematice léčení neplodnosti u žen s mentálním defektem. Z tehdejší diskuse vyplynulo, že by se mělo postupovat přísně individuálně. V mnohých případech se totiž s etikou zdravotnického pracovníka neshoduje odmítnutí léčby neplodnosti u takové ženy, zejména v případech projevů silného mateřského pudu a naléhavé přímluvy partnera a veškerého příbuzenstva. Přiznávám se, že i já sám jsem dlouhá léta pracoval v oblasti léčby neplodnosti a v podobných případech jsem prožíval těžce rozhodnutelné dilema, jehož řešení nemůže být všeplatné a paušální.

Také jakákoliv antikoncepce v těchto případech by měla být důsledkem dobrovolného rozhodnutí uživatelky s plným uplatněním základního lidského práva na plánované rodičovství tak, jak je postulováno příslušnými mezinárodními dokumenty. Problémem zůstává často zvýšená sexuální apetence jedinců trpících lehčím stupněm mentálního postižení, jak o tom podávají svědectví výchovní pracovníci, kdy zejména v koedukovaných ústavech jsou postaveni před naléhavou potřebu prevence nežádoucího těhotenství u svých svěřenců. Sexuální pud je podmíněn automatickým mechanismem přežití a člověk je tímto biologickým atributem vybaven bez ohledu na stupeň své mentální úrovně. Společenské konvence a etická pravidla jsou pak už jen nadstavbou nad základy, které poskytuje sama biologie živočišného druhu, mohou také působit jako sexuální korekce a brzda. V některých případech se však dokonce zdá, že zvýšení sexuální apetence je dokonce jakousi kompenzací nedostatku mentálních funkcí. Profesionální deformace některých vychovatelů pak může vést k určité simplifikaci těchto problémů a k dehonestujícím výrokům, jejichž doslovnou citaci zde záměrně vynechávám, jelikož účastníci konference v Hradci Králové se jimi cítili být pohoršeni. Dovolte mi pouze okrajovou zmínku o vhodnosti masturbace jako určitého ventilu nashromážděné sexuální tenze.

Nechtěl bych zde rozebírat etické aspekty regulace lidské plodnosti v souvislosti s mentálními defekty. Celé dějiny této problematiky sepsali totiž povolanější a právem upozorňovali na slepé uličky rasových teorií a násilných sterilizací. Za mnohé uvádím do češtiny přeloženou monografii S. J. Goulda (1). Zaměřím se tedy pouze na úzce vymezené téma indikací a kontraindikací jednotlivých antikoncepčních metod pro mentálně postižené.

Každé antikoncepční pojednání začíná většinou metodou periodické sexuální abstinence, která vlastně mezi antikoncepční metody nepatří, ačkoliv je z nepochopitelných důvodů často označována za "přirozenou antikoncepci". Přestože je periodická abstinence jedinou metodou, kterou povoluje římskokatolická církev, je pro mentálně postižené jedince metodou naprosto nevhodnou. Na chyby uživatele má vliv nejen roztržitost a zapomnětlivost, tím spíše pak snížené mentální schopnosti činí z tohoto způsobu ochrany před nechtěným těhotenstvím metodu zatíženou neúměrně velikým počtem selhání.

Druhým v pořadí bývá jmenován zpravidla kondom. Tady už odsouzení pro mentálně postižené není tak jednoznačné, v doporučení bude zapotřebí postupovat pečlivě individuálně. Dovolím si poukázat na nesmírně impresivní znázornění výuky nasazování kondomu v jednom nedávno natočeném českém filmu, kde výuku intelektuálně slabšího sourozence bere ochotně do ruky zkušený starší bratr a sám rovněž dělá při této instruktáži zásadní chyby.

V hormonální ženské antikoncepci je situace poněkud více problematická. Týká se to hlavně compliance v každodenním užívání. Výzkumy tohoto problému uvádějí, že nejméně 20% žen z celého souboru uživatelek se dopouští nejméně jednou v menstruačním cyklu omylu v podobě vynechání tablety. Na toto vynechání mohou mít vliv i podvědomé faktory, jako ambivalentní vztah k antikoncepci obecně, její tajné užívání proti vůli rodičů nebo partnera, rozpor s náboženským přesvědčením, mýty o potratovém účinku, podlehnutí falešným argumentům o škodlivosti hormonů nebo ziskuchtivosti farmaceutických firem, zveličování vedlejších nepříznivých účinků a naopak zatajování zdravotně výhodného působení. Tím spíše je pak k vynechání tablety disponována žena s mentálním handicapem, i když někteří psychologové naopak tvrdí, že menší stupeň mentální poruchy každodenní pravidelnosti užívání nevadí, naopak pomáhá v těchto ženách upevňovat pocit zodpovědnosti a hrdosti nad tím, že dokáží vlastní mentální kapacitou pečovat o tak důležitou věc, jakou je regulace vlastní plodnosti.

Ve většině případů mentálně postižených dívek však budeme preferovat raději dlouhodobě působící hormonální antikoncepci. Čtyřikrát do roka aplikovaná gestagenní antikoncepce (preparát Depo Provera) se jeví v mnoha případech jako ideální zejména pro ústavní uživatelky, i když jako určitá nevýhoda se může jevit častá nepravidelnost menstruačního cyklu. Není snad nutno ve všech případech užití zdůraznit naprostou dobrovolnost a pečlivé vysvětlení účinku. Totéž se týká podkožní aplikace tyčinky Implanon, která oproti dřívějším šesti tyčinkám Norplantu představuje nesporné zlepšení aplikační formy. Zatím nemáme u případů mentálně postižených uživatelek zkušenosti s náplasťovou antikoncepcí Evra firmy Organon, kde se estrogen-gestagenní hormonální směs vstřebává kůží a jejíž spolehlivost je plně srovnatelná s klasickými každodenně užívanými tabletami. Jedna náplast se lepí vždy na 7 dní, pokračuje se 3 týdny v cyklu a další čtvrtý týden přestávka, během které je uživatelka před otěhotněním neméně spolehlivě chráněna. Nalepená náplast pak představuje též pro okolí jakousi spolehlivou kontrolu a pravidelný cyklus představuje rovněž nespornou výhodu. Zdá se tedy, že do budoucna by právě tato forma hormonální antikoncepce mohla představovat ideální způsob ochrany pro mentálně postižené.

 

Literatura

1. Gould, S.J.: Jak neměřit člověka (Pravda a předsudky v dějinách hodnocení lidské inteligence), nakladatelství Lidové noviny 1998, 436s.

2. Vondráček, V.: Úvahy psychologicko-psychiatrické, Avicenum, Praha 1975, 246 s.

3. Zvolský, P.: Genetika v psychiatrii, Oligofrenie: idiopatická oligofrenie a skupina metabolických oligofrenií, Avicenum, Praha 1973, s. 177 - 193.

 

Autor: MUDr. Radim Uzel CSc., 2005

Zdroj: Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu, www.planovanirodiny.cz

 




Související články

Nechtěné děti
Co jsou to za děti? Jak vypadá život těchto lidí, kteří jsou už dnes dospělými? celý článek

Sexuálně přenosné choroby
Dříve se jim říkalo „nemoci pohlavní“, dnes mezi ně zařazujeme všechny choroby, jejichž šíření je umožněno převážně nebo výhradně pohlavním stykem. celý článek

O antikoncepci, masturbaci a zneužívání
Jak mluvit s dětmi o těchto někdy citlivých tématech, jak u nich pěstovat otevřenost a zároveň zodpovědnost za své činy, a jak vzdělávat sebe sama. celý článek

Mluvme o sexualitě
Jako rodiče dítěte se specifickými potřebami se pravděpodobně v některém období jeho života budete zabývat jeho sexualitou. A jak na to? celý článek

Sexualita a lidé se specifickými potřebami
V dnešní společnosti je sex často spojen s mládím a fyzickou kondicí; společnost proto často považuje člověka s postižením za asexuálního. Samozřejmě tomu tak není... celý článek

Mateřství a péče o rodinu
Vzhledem k tomu, že ženy se znevýhodněním jsou považovány za závislé a potřebující péči, je pro mnohé obtížné představit si, jak může handicapovaná matka splňovat pečovatelskou a výchovnou mateřskou roli. celý článek